Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail *
E-mail factuurontvanger
Pasfoto
Max. 8 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr. *
T.n.v.
Activiteiten
Nijmegen AtletiekCategorie*
Vragen
Akkoord automatische incasso
* Hierbij machtig ik Nijmegen Atletiek om een bedrag van de rekening met bovenstaand IBAN nummer
af te schrijven voor de jaarlijkse contributie, maar ook voor andere verenigingsbijdragen,
die met mij zijn overeengekomen.
Hierbij teken ik voor akkoord met bovenstaande machtigingsverstrekking,
indien het lid jonger dan 18 is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn.
Handtekening lid/ouder/verzorger *
Graag naam lid/ouder/verzorger invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
 
Trainer:
Bij welke trainer ga je trainen? (voor zover bekend)
 
Kennis voorwaarden lidmaatschap
* Door het aanvinken van bijgaande checkbox geef je aan kennis te hebben genomen van de voorwaarden lidmaatschap.
 
Persoonsgegevens
Wij verwerken jouw persoonsgegevens voor het beoefenen van de sport in overeenstemming met ons privacy beleid.
* Ik ga hiermee akkoord
Opmerking