Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Nummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail *
E-mail factuurontvanger
Pasfoto
Max. 8 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr. *
T.n.v.
Activiteiten
Nijmegen Atletiek Categorie*
Vragen
Akkoord automatische incasso
* Hierbij machtig ik Nijmegen Atletiek om een bedrag van de rekening met bovenstaand IBAN nummer
af te schrijven voor de jaarlijkse contributie, maar ook voor andere verenigingsbijdragen,
die met mij zijn overeengekomen.
Indien lid jonger dan 18 is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande machtigingverstrekking.
Handtekening lid/ouder/verzorger *
Graag naam ouder/verzorger invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
 
Trainer:
Bij welke trainer ga je trainen? (voor zover bekend)
 
Kennis voorwaarden lidmaatschap
* Door het aanvinken van bijgaande checkbox geef je aan kennis te hebben genomen van de voorwaarden lidmaatschap.
 
Persoonsgegevens
Jouw gegevens zullen niet zonder je toestemming aan derden worden verstrekt voor commercieel gebruik.
Alleen als dit noodzakelijk is voor lidmaatschap gerelateerde zaken, zullen relevante gegevens worden uitgewisseld met de KNAU.
Voor het aangaan van het lidmaatschap is akkoordverklaring hiermee verplicht.
* Ik ga hiermee akkoord
Opmerking